의료·헬스케어 기본 산업군 · 문항 17개
초진 건강 문진표 및 개인정보 수집·이용 동의서 | 진료 전 작성 양식
진료 전 환자의 증상·병력·복용약·알레르기 등 핵심 정보를 표준화해 수집하는 문진표입니다. 개인정보 수집·이용 동의와 서명을 포함한 정식 양식으로, 안전한 진료와 의무기록 작성을 위해 필요한 항목을 빠짐없이 담았습니다(서명 포함).
복사한 JSON을 ProDi 설문 만들기 → JSON 편집기에 붙여넣으면 설문이 자동으로 생성됩니다.
문항 구성
기본 정보
- 2 단답형
성함
- 3 단답형
생년월일 (YYYY-MM-DD)
- 4 단일 선택
성별
- 남성
- 여성
- 5 다중 단답
연락처
입력 항목: 휴대전화 · 보호자 연락처(소아/고령)
- 6 복수 선택
현재 겪고 있는 증상을 모두 선택해 주세요.
- 발열
- 기침/가래
- 두통
- 복통
- 근육통
- 어지럼증
- 피로감
- 소화불량
- 피부 이상
- 7 드롭다운
증상이 시작된 지 얼마나 되셨나요?
- 1일 이내
- 2~3일
- 1주일 이내
- 1주일 이상
- 1개월 이상
- 8 평점·척도
현재 증상의 심한 정도는?
- 9 복수 선택
진단받은 기저질환을 모두 선택해 주세요.
- 고혈압
- 당뇨
- 심장질환
- 신장질환
- 간질환
- 천식/호흡기
- 갑상선
- 암
- 없음
- 10 서술형
현재 복용 중인 약물(처방/비처방)을 적어 주세요.
- 11 단답형
약물·음식 알레르기가 있다면 적어 주세요.
- 12 단일 선택
흡연 여부는?
- 비흡연
- 과거 흡연
- 현재 흡연
- 13 단일 선택
음주 빈도는?
- 안 함
- 주 1회 이하
- 주 2~3회
- 주 4회 이상
- 14 예/아니오
임신 중이거나 가능성이 있으신가요?
- 15 예/아니오
가족력(고혈압·당뇨·암 등)이 있으신가요?
- 16 단일 선택
주된 내원 목적은?
- 증상 치료
- 정기 검진
- 처방 재발급
- 상담
- 기타
- 17 예/아니오
위 내용에 동의합니다.
- 18 서명
환자(보호자) 서명