의료·헬스케어 기본 산업군 · 문항 10개
초진 건강 문진표
진료 전 기본 건강 정보를 확인합니다.
복사한 JSON을 ProDi 설문 만들기 → JSON 편집기에 붙여넣으면 설문이 자동으로 생성됩니다.
문항 구성
- 1 단답형
성함
- 2 단답형
생년월일 (YYYY-MM-DD)
- 3 단일 선택
성별
- 남성
- 여성
- 4 복수 선택
현재 겪고 계신 증상을 모두 선택해 주세요.
- 발열
- 기침/가래
- 두통
- 복통
- 근육통
- 어지럼증
- 피로감
- 5 드롭다운
증상이 시작된 지 얼마나 되셨나요?
- 1일 이내
- 2~3일
- 1주일 이내
- 1주일 이상
- 1개월 이상
- 6 복수 선택
진단받으신 기저질환이 있다면 선택해 주세요.
- 고혈압
- 당뇨
- 심장질환
- 신장질환
- 천식/호흡기
- 없음
- 7 서술형
현재 복용 중인 약물이 있다면 적어 주세요.
- 8 단답형
알레르기(약물/음식)가 있다면 적어 주세요.
- 9 드롭다운
이 설문 또는 서비스를 알게 된 경로는?
- 검색
- SNS
- 지인 추천
- 이메일/문자
- 현장 방문
- 기타
- 10 서명
위 내용이 사실임을 확인하며 서명합니다.