의료·헬스케어 기본 산업군 · 문항 15개
수술·시술 전 설명 동의 및 이해도 확인서 | 사전 설명 동의 양식
수술·시술 전 의료진의 설명을 환자가 충분히 이해하고 자발적으로 동의했는지 확인·기록하는 정식 동의 양식입니다. 목적·위험·대안·주의사항에 대한 이해도를 점검하고 서명으로 동의를 확보하는 의료 컴플라이언스 문서입니다(서명 포함).
복사한 JSON을 ProDi 설문 만들기 → JSON 편집기에 붙여넣으면 설문이 자동으로 생성됩니다.
문항 구성
기본 정보
- 2 단답형
환자 성함
- 3 단답형
생년월일
- 4 단답형
예정 수술/시술명
- 5 예/아니오
수술/시술의 목적과 필요성을 이해하셨나요?
- 6 예/아니오
진행 방법·절차에 대한 설명을 들으셨나요?
- 7 예/아니오
발생 가능한 위험·합병증에 대해 설명받았나요?
- 8 예/아니오
대안(다른 치료법·미시행 시 경과)에 대해 안내받았나요?
- 9 예/아니오
마취 방법과 관련 위험에 대해 설명받았나요?
- 10 예/아니오
수술 후 주의사항·회복 과정을 안내받았나요?
- 11 평점·척도
전반적으로 설명 내용을 얼마나 이해하셨나요?
- 12 예/아니오
궁금한 점을 질문하고 충분한 답변을 받았나요?
- 13 서술형
아직 궁금하거나 우려되는 점이 있다면 적어 주세요.
- 14 단답형
보호자 성명(필요 시)
- 15 예/아니오
위 내용에 동의합니다.
- 16 서명
환자(보호자) 서명